La apraxia es la dificultad para ejecutar movimientos aprendidos con intención cuando no hay nada que lo impida: ni debilidad, ni pérdida de sensibilidad, ni falta de comprensión de lo que se pide. El paciente sabe qué es un peine, sabe para qué sirve, tiene fuerza en la mano — y aun así no consigue enseñar cómo se usa.
Por qué la apraxia pasa desapercibida
Es, probablemente, la alteración neuropsicológica que más se escapa en la consulta. Y tiene una explicación: casi nunca aparece como queja espontánea. Nadie dice «no sé hacer gestos». Lo que llega es que el paciente tarda en vestirse, que en la cocina se lía, que necesita más ayuda de la que su fuerza y su comprensión harían esperar.
A eso se suma que en el uso real de los objetos el rendimiento mejora: con el peine en la mano, muchos pacientes lo hacen bastante mejor que a la orden. Si la exploración se queda en observar actividades cotidianas con los objetos delante, la apraxia puede no aparecer.
Los tipos que importan en la exploración
La clasificación clásica distingue la apraxia ideomotora —falla la ejecución del gesto, aunque se conserve el conocimiento de la acción— de la ideatoria, donde lo que se pierde es la secuencia o el concepto de la acción completa. Hay más categorías descritas, pero para la práctica lo operativo es otra cosa: qué condiciones hacen que el gesto salga y cuáles hacen que se rompa.
Cómo explorarla sin instrumentos específicos
Tres condiciones bastan para orientarse. La primera, gesto simbólico a la orden: pedir que haga el gesto de decir adiós o el signo de silencio, sin objeto y sin modelo. La segunda, pantomima de uso: que enseñe cómo usaría un peine o un martillo sin tenerlo delante. La tercera, secuencia de varios pasos, que añade planificación al gesto aislado.
A cada nivel conviene comparar la orden verbal con la imitación. Que un gesto no salga a la orden y sí por imitación no es lo mismo que no salir de ninguna de las dos formas, y esa diferencia cambia por dónde se entra a trabajar.
Anotar solo si el gesto sale o no sale desaprovecha la exploración. Interesa el tipo de error: si usa la mano como si fuera el objeto, si el movimiento es correcto pero está mal orientado en el espacio, si empieza bien y se pierde a mitad, si repite el gesto anterior.
Qué dice la evidencia sobre rehabilitar la apraxia
Conviene ser honesta con el estado de la evidencia, porque es más escaso de lo que cabría esperar en un cuadro tan frecuente. La revisión sistemática con metaanálisis de Purcell y colaboradoras (2024), publicada en British Journal of Occupational Therapy, reunió solo cuatro estudios procedentes de tres ensayos aleatorizados.
Sus conclusiones apuntan al entrenamiento de estrategias, solo o combinado con entrenamiento de gestos, como la vía con más respaldo para mejorar el desempeño ocupacional. Pero las propias autoras califican la calidad metodológica de los estudios como baja y hablan de evidencia de baja calidad. Con tres ensayos y estimaciones imprecisas, lo razonable es tomarlo como una orientación sobre hacia dónde mirar, no como una recomendación firme.
Sobre el peso funcional de la apraxia sí hay un trabajo reciente y sólido. Rounis y colaboradores (2025) siguieron, en Stroke, a 256 personas con un primer ictus confirmado por TC, evaluadas antes del mes y de nuevo pasados los nueve meses. Las puntuaciones de praxis en fase subaguda predijeron la autonomía posterior: producción de gestos, reconocimiento de gestos e imitación de gestos sin significado resultaron predictores significativos del cambio en el índice de Barthel. El modelo completo explicaba el 60 % de la varianza, frente al 56 % del mismo modelo sin las medidas de praxis.
Conviene leerlo con la matización que hacen los propios autores: esas tres pruebas eran tres de los ocho indicadores predictivos entre 34 medidas cognitivas, y de ahí concluyen que hace falta un cribado cognitivo amplio y no un foco exclusivo en la praxis. Señalan también que las puntuaciones de praxis de partida eran relativamente altas en su muestra y que no pudieron validar el modelo en una cohorte externa. Lo que sí afirman sin rodeos es que la praxis se explora poco en las unidades de ictus y que debería incorporarse a la valoración de rutina antes del alta.
Cómo trabajar la apraxia en consulta
El trabajo suele organizarse en dos direcciones que no se excluyen. Una es restaurativa, con práctica repetida del gesto y ayudas que se van retirando: del modelo a la imitación, de la imitación a la orden verbal, del objeto en la mano a la pantomima sin objeto.
La otra es compensatoria, y es la que más se acerca al entrenamiento de estrategias: enseñar a la persona a apoyarse en el contexto, a usar el objeto real cuando eso desbloquea la acción, a fragmentar la tarea en pasos y a verbalizar la secuencia mientras la ejecuta.
En ambos casos, empezar por donde el gesto sí sale y avanzar retirando apoyo es más productivo que insistir en el nivel donde se rompe. Y conviene llevar registro por tipo de error, no solo por aciertos: es lo que permite ver si mejora la ejecución o solo la familiaridad con la tarea.
Para llevarlo a la sesión, en Cogniteka tienes fichas de praxias gestuales organizadas en esos tres niveles, con hoja de registro para anotar la ejecución como correcta, modificada o incorrecta, y el resto de material de praxias, todo imprimible en A4 y descargable gratis.
Si trabajas la apraxia con algún material o alguna estrategia que te funcione especialmente bien, me encantará que me lo cuentes. Y en el Pinterest de Cogniteka voy publicando las fichas nuevas a medida que salen.
Referencias
Rounis, E., Ramanan, S., Bickerton, W.-L., Demeyere, N. y Lambon Ralph, M. A. (2025). Apraxia as a Predictor of Poststroke Recovery: Insights From the Birmingham Cognitive Screening Program. Stroke, 56(12), 3522-3526. doi:10.1161/STROKEAHA.125.051414
Purcell, S., Galvin, R., Coughlan, A., O’Connor, M., O’Neill, A. y Robinson, K. (2024). Interventions to improve the occupational performance of people with post stroke upper limb apraxia: A systematic review and meta-analysis. British Journal of Occupational Therapy, 87(2), 67-78. doi:10.1177/03080226231201738
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La apraxia rara vez aparece aislada: suele convivir con alteraciones de las habilidades visuoespaciales y con dificultades de percepción visual y discriminación. Cuando el cuadro lo explica un traumatismo, las secuelas cognitivas del TCE sitúan la apraxia entre el resto de secuelas frecuentes.